上海医改试点向基层下沉 各方利益亟待协调

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5月11日，国务院深化医药改革领导小组致信，增加上海、浙江等7个省市作为省级综合医疗改革试点。目前，上海市深化医药卫生体制综合改革“5550”试点(2016-2020年)，包括5项重点改革任务、5项配套改革任务和50项具体措施，尚未公布。但是，通过梳理已公布的改革内容，可以确认，在“十三五”期间，上海的医疗改革将在“管治分离”和“家庭医生签约”成果的基础上，交出一份详细的医疗改革蓝图。

5月11日，国务院深化医药改革领导小组致信，增加上海、浙江等7个省市作为省级综合医疗改革试点。

早在今年2月，仍处于试点应用阶段的上海市就提出了“5550”“上海市深化医药卫生体制综合改革试点方案(2016-2020年)”(以下简称“试点方案”)，其中包括五项重点改革任务、五项配套改革任务和50项具体措施。

“上海起初不想当飞行员，因为它的文化特点决定了它不想太显眼。这一次，中央政府希望上海能够做到。”复旦大学公共卫生学院上海卫生发展研究中心首席顾问胡善莲教授介绍。

上海卫生发展研究中心常务副主任、上海医学科技信息研究所所长金春林认为，按照国家标准，上海的医疗改革在许多方面都走在了全国的前列。

“试点工作将推动上海进一步深化医疗改革，也将推动全国医疗改革向外发展。”金春林说道。

目前，试点计划尚未公布。但是，通过梳理已公布的改革内容，可以确认，在“十三五”期间，上海的医疗改革将在“管治分离”和“家庭医生签约”成果的基础上，交出一份详细的医疗改革蓝图。

申康模式如何传到区县

辖有28家市级医院，承担10家三级医院的合作共建，横向整合38家医疗机构的资源。上海申康医院发展中心的“申康模式”作为中国省级“管办分离”的唯一先行者，被视为中国公立医院改革的典范，也成为上海探索公立医院改革和实施“管办分离”的代名词。

所谓“管办分离”，旨在建立一个灵活高效的公立医院管理体制和运行机制，使卫生行政部门能够从医院的具体经营和直接管理，回归到全行业的监督管理职能。按照“申康模式”，管理从上到下分为三个层次:政府、医院管理中心和公立医院。

据胡善莲介绍，在上海“试点”的50项具体措施中，“管办分离”被确定为“政府宏观管理、医院中层管理、院长微观管理”。

医院管理中心需要绩效考核这一强有力的管理手段，以“申康模式”经营医院。经过10年的探索，沈康采用了“战略规划-制定全面预算”和“院长绩效考核”的方法，形成了对市级医院的有效约束。有效约束的背后是非常具体的绩效考核标准和与标准相联系的激励机制。沈康鼓励医院通过将公立医院的检查结果与奖金分配和财务分配直接挂钩来提高运营效率。

申康的医院管理无疑是高效的，但其辐射范围仍然有限。如何将市级医院形成的管理结构和模式延伸到区县，正是上海进一步深化公立医院改革的地方。

“医院管理中心本身的运作需要很大的成本。因此，“申康模式”的应用对医院数量有特殊要求，更适合北京、上海等特大城市。”金春林告诉《21世纪经济报道》记者。

中心医院、中医医院和几家小医院是上海医疗机构的“标准”。金春林认为，基于这样的规模，成为一个管理中心很容易引起它与当地卫生计生委在管理权方面的摩擦。因此，加强区县现有卫生和计划生育委员会的管理职能就足够了。

宏观、中观和微观管理水平是否仍然适用于区县？

据金春林介绍，目前，上海市各区县都在积极组建医院管理委员会(以下简称“管理委员会”)，负责政府投资、资产管理、重大项目实施和医院发展规划审查等工作，履行本地区政府管理职责。

在区县两级，谁来完成绩效评估这一沈康的重要管理工具，管理委员会是否会成立一个机构来负责绩效评估的具体操作？这可能是试点计划需要回答的问题。

转诊制度应该改革

数据显示，2015年，上海市社区卫生服务中心收治人数超过8450万人，占全市门急诊总数的三分之一以上，接近全市三级医院总数。除公立医院改革外，上海在推进分级诊疗、引导医疗服务资源下沉方面也取得了显著成绩。

根据上海市政府2015年6月发布的深化社区卫生服务综合改革“1+8”文件，上海应依托全市245个社区卫生服务中心，形成15分钟内可到达的基层卫生网络。并依托社区卫生服务中心推动居民和“1+1+1”医疗机构(一个社区卫生服务中心家庭医生，一个区医院，一个

数据显示，到2015年底，家庭医生已经覆盖了城市的所有社区。常住居民签约1027.3万人，签约率44%。

从事健康管理培训的上海市健康教育协会会长王大为告诉记者，在理想的家庭医生制度下，家庭医生可以通过沟通和转诊病人来弥合医疗服务中的高度信息不对称，进而成为医疗保险费用和居民健康的把关人。在上海的系统设计中，家庭医生将以社区卫生服务中心为平台，提供家庭医生服务。

"布局做得很好。"上海卫生发展研究中心常务副主任、上海医学科技信息研究所所长金春林说,“但是仔细审查家庭医生的使用情况，这个系统仍然是空.的”

“有些寺庙没有僧侣。”王大为解决了系统面临的主要问题。

金春林告诉《21世纪经济报道》，目前上海大约有6000名全科医生。按照一个全科医生照顾2000名居民的标准，上海需要大约12000名全科医生。这意味着上海需要增加6000名全科医生来实施家庭医生制度，但每年只有300到400名全科医生毕业。

与产科医生的流失类似，晋升专业职称的困难也是全科医生无法留用的原因之一。金春林说，通过与人力资源和社会保障部的沟通，上海通过社区医生个人职称评定解决了部分职称晋升问题，但只看职称是没有意义的，社区主任医师的待遇不能与三级医院相比。

全科医生的人才流失不是无法解决的。金春林和记者算了一笔账。如果6000名全科医生按每年10万元的标准增加工资，一年只需多花6亿元。上海的卫生总支出为200亿元，医疗保险总支出为500亿至600亿元。

“组建一个家庭医生团队需要6亿元多长时间？政府的每一项投资都需要合理的回报预期。”王大为明白，没有人打破目前全科医生的工资水平。

“家庭医生制度要求医生具备一定的专业判断和道德水平。如果这两方面都达不到标准，中国人怎么敢在支付医疗保险费用的前提下，把自己的医疗选择给家庭医生呢除了全科医生的短缺，金春林还担心家庭医生的制度土壤。

"在家庭医生系统中，我们有方向和计划."上海卫生发展研究中心首席顾问、复旦大学公共卫生学院教授胡善廉告诉记者:“但这是一个体制转变。推荐系统涉及不同的利益部门。高等医疗机构有自己的想法。解决这个利益问题并不容易。”