整合城乡居民医保 核心在公平

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最近，中央全面深化改革领导小组第19次会议审议通过，国务院发布了《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》(以下简称《意见》)。《意见》的核心内容是整合城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度，建立统一的城乡居民基本医疗保险制度(见图)。具体而言，要按照“统一制度、整合政策、平衡水平、完善机制、完善服务”的总体思路，实现“统一覆盖、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医疗保险目录、统一定点管理、统一资金管理”的“六个统一”，积极构建“保障更加公平、管理更加规范、医疗资源利用更加有效的城乡居民医疗保险制度”。同时，要合理划分政府和个人的融资责任，在提高政府补贴标准的同时提高个人缴费比例。农民工和灵活就业人员将参加职工基本医疗保险。城乡居民医疗保险一体化已经拖延多年，国务院《意见》再次提出新的时间表，要求各省(区、市)在2016年6月底前规划部署城乡居民医疗保险一体化，并明确时间表和路线图。每个总体规划区应在2016年12月底之前引入具体的实施计划。

东道主赵山为新型城镇化建设，特别是农村居民的市民化提供了重要保障。《中国经济时报》:发表《意见》的意义和亮点是什么？崔军:《意见》的颁布实施，其意义之一是为新型城镇化建设，特别是农村居民的市民化提供了重要保障。

归根结底，新型城镇化建设应该是“以人为本”的城镇化。从这个角度看，农村居民的市民化可以说是新型城镇化的前提和基础。但是，长期以来，由于历史原因、财力有限等因素，农村居民和城市居民实行各自的医疗保险制度，保险待遇不同，覆盖项目不同，从而在这两个群体之间形成了“鸿沟”，严重阻碍了农村居民向市民的转变和新型城镇化的进程。城乡居民医疗保险制度的整合填补了两个群体之间的差距，开辟了农村居民医疗保险待遇“升级”的渠道，为农村居民的市民化和新型城镇化建设提供了重要保障。此外，在有效保障农村居民市民化和新型城镇化建设的基础上，新医疗保险政策的实施也对增加城市劳动力数量、提高质量和扩大内需产生了积极影响，这无疑是中国人口红利消退和经济增长放缓背景下的一个重要积极因素。

当然，新医疗保险政策的实施只是推进新型城镇化建设的重要一步。户籍制度、进城农民住房问题等其他“断路”依然存在；然而，我们高兴地看到，这些问题已经引起了决策层和有关部门的高度重视，并开始采取措施加以解决。人们希望这些“破碎的道路”将在不久的将来开放。《意见》的颁布实施的第二个意义在于，它更有效地促进了社会公平；同时，《意见》本身很好地体现了公平原则。

长期以来，各种因素造成了我国城乡居民医疗保障的不公平，但《意见》的颁布实施和文件本身的规定在一定程度上扭转了这种局面，其公平性主要体现在两个方面:一是城乡居民医疗保险制度整合后，城乡居民不再受城乡身份的限制， 参加城乡居民统一医疗保险制度，按照统一政策参加保险支付和享受待遇，使城乡居民更加公平地享受基本医疗保障权利。

二是《意见》对提高统筹层次即统一基金管理作出了规定，要求“城乡居民医疗保险制度原则上在市(地)级协调，鼓励符合条件的地区实行省级协调”；该规定有助于缓解市(或省)辖区内不同区域之间保障待遇和保障项目的差异，提高辖区内不同区域居民获得基本医疗保险待遇的公平性，即“区域公平性”。

除了以上两个重要的意义之外，《意见》中还有许多亮点，其中最深刻的感受之一是:贴近现实，不“一刀切”，更“脚踏实地”。例如，《意见》规定:“在现有城镇居民医疗保险与新型农村合作医疗制度差距较大的地区，可采取差别支付的方式，并在2-3年内逐步过渡”，考虑到这不是制度整合造成的。一些地区的农村居民增加了过多的经济负担，他们也考虑到了医疗保险制度的平稳过渡；又如“农民工和灵活就业人员依法参加职工基本医疗保险，有困难的按当地规定参加城乡居民医疗保险”，这是一种非常人性化的制度安排。农民工和灵活就业人员”应该申请城镇职工医疗保险，但考虑到这一群体的收入状况和经济能力，根据当地规定，他们可以选择准入门槛较低的城乡居民医疗保险。这些制度安排和政策很好地考虑了实际困难和需要，同时有效地保证了改革的顺利进行。

分阶段逐步提高居民医疗保险的金额和比例是必要的，但不应改变居民医疗保险的发展方向。《中国经济时报》:你对中国城镇居民医疗保险存在“全民福利”趋势的说法有何看法？白艳峰:首先，随着我国社会经济的发展和居民生活水平的提高，特别是随着我国老龄化社会的深入，城乡居民对医疗保险的要求越来越高。

第二，中国居民的国际交流日益频繁，居民客观上倾向于比较国内外的医疗水平，而忽略了中国的收入水平与国外发达国家的差距。2015年中国人均国内生产总值刚刚超过7000美元，但上个世纪许多发达国家超过了10000美元；许多发达国家人口基数小，负担轻，但中国是世界上人口最多的国家，总人口甚至超过了整个欧洲。这种国情不能简单地用外国模式来解决。即使与发展中国家相比，居民有时也倾向于断章取义，偏袒一方，说什么对他们有利，这在一定程度上使得中国的城镇居民医疗保险趋向于“泛福利化”，而且目前这种趋势似乎越来越明显。有人单方面认为美国是“全民医保”，但事实上，美国直到今天还没有实现“全民医保”。即使在中国，普通人也喜欢将“医疗保险”等同于“免费医疗”，从而扩大政府的责任，减少个人的份额。

第三，在我们社会讨论社会保障时，有一种“福利病”的倾向，即认为所有福利都应该由政府支付是理所当然的。只要个人承担得当，他们就会触及所谓的“红线”，有些人会冒充社会正义，批评“理性的声音”。我们没有意识到政府的钱也是“取之于民，用之于民”，我们居民长期以来根深蒂固的“大锅饭”思想现在已经转移到社会保障问题上来了。

第四，就我国医疗保险的水平和范围而言，患者和医疗机构往往形成“合谋”，即只要是“公费医疗”和“医疗保险报销”，就会无限制地扩大检查范围和开药，甚至“一人医保、全家吃药”的问题也屡见不鲜，最终的损失是每个人的集体利益。

当然，我国城镇居民医疗保险的“泛福利”也存在管理机制问题。一方面，我国城镇居民医疗保险管理已经死亡；另一方面，我国城镇居民医疗保险的良性机制尚未形成，即居民健康、少患病、少就医不是“积极激励”，许多居民最终只能选择“破罐破摔”。

王翘:近10年来，中国社会保障健康快速发展。社会医疗保险领域进行了一系列改革和建设。社会医疗保险制度的覆盖面从城镇扩大到农村地区，从工薪阶层扩大到社会所有成员。同时，医疗救助制度的建立，极大地提高了全社会的医疗保障水平。然而，医疗费用逐年上升，保障水平不断提高，增加了医疗保险基金长期支出的压力，居民医疗保险的财政补贴风险逐渐显现。特别是中国已经进入老龄化社会，缴费人数将越来越少，医疗保险基金的使用将继续大幅增加，而新放开的二胎政策将使医疗保险基金出现较大缺口。2016年，城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗个人缴费比例将提高。据业内人士介绍，从筹资机制来看，财政补贴已占到筹资总额的3/4左右，居民医疗保险趋于“福利化”。今后，要逐步改变目前个人和财政筹资责任之间的不平衡，建立财政补贴和个人缴费之间的合理分担机制。

居民医疗保险正朝着福利化方向发展，这是保证国家医疗福利水平、稳定社会的必要过程，也是政府惠民政策的亮点。虽然今后有必要分阶段逐步提高居民医疗保险的金额和比例，但不应改变“泛福利”居民医疗保险的发展方向，混淆居民参与政府医疗保险和购买商业医疗保险的属性。必须指出的是，社会医疗保险远未覆盖和惠及全民。目前，中国13亿人口中，有1亿多人没有参加社会医疗保险。从目前三大社会医疗保险制度的实际受益人数和享受水平来看，大多数普通人的医疗费用仍然主要依靠自己。事实上，无论谁生病，在“医疗福利”的保障下就医，在参加医疗保险后，都有其应有的权利。只要你有保险，你患的是什么病，你用的是什么药，都可以受益于“公共医疗保健”。只有改变财政补贴和个人缴费的比例，才能解决“看病贵、看病难”的问题，仍然存在“因病致贫”、“因病返贫”的现象。“可报销的药不能治病”、“可报销的药不能报销”、“报销金含量低”等。在北京郊区的一些行政区，如果你遇到重病或疑难杂症，你会去市级三甲医院，报销比例会降低。个人医疗费用将达到40%，这对于普通家庭来说难以支撑，并被迫降低生活质量。现在要解决的不是“泛福利”问题，而是居民基本医疗保险，从而找到解决医疗保险资金缺口的关键。如果居民医疗费用报销率持续下降，可能会引发社会矛盾。

保障居民基本医疗是各国政府共同努力的方向。正是为了避免追随福利国家的“福利病”，中国没有实行全民免费医疗制度。以下是10个发达国家2010年医疗费用的比较(见表)。

我们应该检查一下医疗保险制度是否有缺陷。卫生部门有必要审查病人的医疗情况，制定最佳的治疗和用药方案，监督和检查药品和药品的价格，避免给医疗保险人员开太多的药。基本社会保险最初包含福利成分。我国《社会保险法》规定，“基本养老保险基金由用人单位和个人缴费及政府补贴组成”，“城镇居民基本医疗保险是个人缴费和政府补贴相结合的产物”，其中“政府补贴”是全民都能受益的医疗福利。我们不能把居民医疗保险和福利分开。对于弱势群体的医疗保障，我们应该提供更多的财政补贴，使他们能够享受更多的公共福利。政府医疗保险应体现公民福利的特征，但实现这一目标仍需要一个过渡期。即使我们不继续扩大“福利”，我们也不能抹去“福利”。政府有责任和义务确保公民“因疾病获得医疗”。

医疗保险应该是“低速慢跑”、稳定、有序和可持续的。《中国经济时报》:为了缓解医疗保险支出压力，使医疗保险走出困境，您认为医疗体制改革应该关注哪些方面？白艳峰:“医疗保险”是一个世界性的问题，也是中国独有的问题。基本原则是医疗保险可以“低速运行”，稳定有序，不能“快速发展”，这最终导致了我国医疗保险的不可持续发展。为缓解医疗保险支出压力，使医疗保险走出困境，我国医疗体系应借鉴国际先进经验，如引入专业第三方机构对医疗保险服务进行评估，以实现“物有所值”。《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》指出，完善以社区卫生服务为基础的新型城市医疗卫生服务体系是医药卫生体制改革的重点之一。目前的研究结果表明，科学的医疗保险费用支付方式不仅可以将医疗费用的增长控制在合理的范围内，还可以鼓励医疗服务机构提高服务效率。因此，在社区卫生服务的发展过程中，选择合理的医疗保险费用支付方式非常重要。DRGs(诊断相关组)被翻译成中文诊断相关分类。它根据患者的年龄、性别、住院时间、临床诊断、疾病、手术、疾病严重程度、并发症、并发症和结果将患者分为500-600个与诊断相关的组，然后决定应向医院提供多少补偿。Drgs被认为是当今世界上最先进的支付方式之一。DRG的指导思想是通过制定统一的疾病诊断分类定额支付标准来规范医疗资源的使用。有助于鼓励医院加强医疗质量管理，迫使医院主动降低成本，缩短住院天数，减少诱发医疗费用，有利于成本控制。在实施过程中，许多国家发现了其进一步的优势:有效降低了医疗保险机构的管理难度和成本；有利于医疗费用的宏观预测和控制；为医疗质量评价提供了一种科学的、可比较的分类方法。医疗费用支付系统中DRG的基本出发点是，医疗保险的支付者根据患者的疾病类型、严重程度、治疗手段等分类的疾病相关人群进行支付。，而不是根据病人在医院的实际费用。有不同的drgs代码对应不同的条件，不同的病人和不同的治疗。

王翘:首先，整合系统。中国现行的社会医疗保险制度由三大体系组成:职工基本医疗保险制度、新型农村合作医疗制度和城镇居民基本医疗保险制度。从系统设计的角度来看，这三个系统都有自己明确的覆盖对象。然而，随着快速的城市化和大规模的劳动力流动，这三个系统所覆盖的对象的边界开始模糊。例如，户籍在农村但在国家机关、事业单位或企业工作的人员，应按照职工医疗保险制度的规定参加职工医疗保险，同时也可以按照新型农村合作医疗制度参加新型农村合作医疗。这导致基本信息不统一，覆盖对象重叠，导致重复参保和财政补贴重叠现象。因此，加快三大社会医疗保险制度的整合、协调和衔接是一项非常重要的任务。社会医疗保险制度整合后，工作单位的所有职工都被迫参加职工医疗保险，其他职工和社会成员参加城乡居民医疗保险。按照这一思路，现阶段首先需要整合的是新型农村合作医疗制度和城镇居民医疗保险制度。这是两种性质相同的社会医疗保险制度。整合二者不仅符合社会医疗保险制度的发展方向，而且有助于降低制度运行成本，有助于医疗保险目标的管理和实现。统一处理服务有利于降低系统运行成本，统一管理有利于系统和政策的衔接和协调，统一系统有利于提高系统效率。

第二，借鉴国外经验，实行强制执行。在制度统一后，通过实行强制性社会保险计划，更容易实现所有雇员的参与。居民医疗保险制度应当依法实行参保原则:在一个制度确定了其适用范围后，有必要明确参保原则(就医疗保险制度而言，这是关系到制度兴衰的基本问题。自愿原则的混乱和不理解已经如上所述被解释和引导。2010年，中国颁布了《社会保险法》，将城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度正式界定为国家组织的基本医疗保险制度。社会保险法的表述是“应该”，而居民参加基本医疗保险(NCMS)的表述是“是”。就法律术语而言，前者是强制性的，而后者是选择性的，即“自愿的”。居民医疗保险专家组在评估报告中提出取消自愿参保原则，依法实行参保原则。因此，强调居民应该依法投保是没有根据的。以日本为例，1958年，国家医疗保险制度首先在政府公务员和大型企业中建立。1961年，日本通过了立法，根据“全民保险”的概念，所有日本居民(在日本居住一年以上并有正式居住地址的人)都可以加入，无论其国籍如何。日本的社会保险制度可以分为两类:职业保险和地区保险，以及医疗保险制度。一是通过各种职业群体的保险机构进行医疗保险，包括健康保险和各种互助组合；另一种是以市政当局为保险机构的国家健康保险。

第三，完善运行机制，扩大实际覆盖面。可以通过调整该系统的目标方向和重视"保护大病"和"保护小病"来提高该系统的可及性，这不可避免地需要适当增加资金。同时，要求提高社会医疗保险制度的绩效，因此有必要完善运行机制，降低运行成本。除了加快系统集成以提高效率之外，还需要改善融资和成本控制。在筹资方面，从国际经验来看，某一地区社会成员的平均住院和门诊费用一般为其收入的7%-8%。我国现行社会医疗保险的筹资水平普遍低于这一水平，新型农村合作医疗制度和城镇医疗保险的筹资标准(约2%)也远低于这一水平。因此，完善筹资机制，加大筹资力度，提高我国社会医疗保险(特别是新型农村合作医疗和城镇医疗保险)的筹资水平迫在眉睫。首先是增加财政投入。近年来，社会医疗保障领域的财政投入明显增加，但与医疗保险发展的需要和公共财政转型的目标相比仍有较大差距；二是规范用人单位和参保人员的缴费行为。通过有效的成本控制，可以大大降低社会医疗保险制度的运行成本。

政府应该建立覆盖全社会的“医疗保险壁垒”，打开医疗保险的大门，使社会税收更倾向于医疗保险领域。