应对医改新政持有足够耐心

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采访

本报记者李海南

国务院总理李克强最近在2016年全国人民代表大会总理新闻发布会上回答有关医疗保险的问题时指出，“政府决心推进全国医疗保险网”。今年要在基本解决省内异地就医直接结算的基础上，争取两年时间，使不同省份的老年人住院费用能够直接结算，使异地合理结算不再成为群众的痛点。当然，这也需要我们相关部门的巨大努力。"

简而言之，总理不仅表达了政府深入推进新医改的决心，还解释了目前阻碍医改进程的客观因素。根据2016年政府工作报告，今年要协调推进医疗、医疗保险和医药联动改革。此外，如加快全科医生和儿科医生的培训，在约70%的城镇开展分级诊疗试点等。，是医疗改革的热点之一，引起了社会各界的广泛关注。

对此，北京大学公共卫生学院健康科学中心教授陈裕德在接受《中国经济时报》记者专访时表示，虽然中央决策层已经为改善医疗环境、缓解医疗困难制定了明确的时间表，但包括公众在内的公众舆论应该对新的医改政策有足够的耐心。毕竟，公立医院的改革不可能一蹴而就，也不可能一步登天。需要有针对性地逐步推广。正如总理所说，“我们需要所有有关部门作出巨大努力。”陈裕德认为，只有这样，各行各业的人才能对医疗改革更有信心。

辩证地对待医疗困难是必要的

陈裕德认为，有必要对当今社会普遍存在的医疗现象进行具体分析。有多难，在哪里？早在2005年，陈裕德就作出了具体的分析，他指出，不可能将人们的医疗与他们在笼子里就医的困难等同起来。就医难的原因实际上体现在知名专家的数量上，普通门诊并不真的存在难找第一的现象。

客观地说，我国优质医疗资源分布不均，造成了区域性和结构性的医疗困难。以北京为例，相当比例的外国病人在门诊就医；主观上，中国人习惯于去门诊部看大病和小病，这导致了综合医院的拥挤。

陈裕德认为人们需要理性。除非有必要，否则没有必要向所谓的一般疾病副主任以上的专家寻求治疗。陈裕德表示，对于常见病患者，仍应考虑普通门诊，许多疾病可以在基层解决，特别是慢性病患者的药品可以在基层医院购买。

陈裕德认为，中央决策提出了分级诊断和治疗，旨在将急慢性疾病分开，鼓励在基层解决常见疾病。然而，要做好分级诊断和治疗，需要医院、医保支付者和患者自身的合作和共识。例如，陈裕德说，早在20世纪50年代末至60年代，中国就严格实行分级医疗，实际上就是分级诊断和治疗。“以北京大学第三医院为例，我们只能去校医办公室，遇到校医办公室解决不了的问题，只能打开转诊表到上级医院。如今，在未改革的学校公共医疗保健中，你不能只去北京医科大学第三医院。你还得经过校医院才能转诊，否则你将得不到报销。”“这个问题需要医疗保险支付者和医院之间的合作。如果不实行医疗保险，就不能单靠医院。”陈裕德强调，从目前医疗困难的情况来看，可以看出，以前的政策有鼓励患者“用脚投票”选择医院和医生的倾向，但现在这是值得商榷的。毕竟，医院资源是有限的，一旦全部释放出来，很容易造成大医院人满为患，基层医院无人问津。因此，仍有必要鼓励有序、分层次地推进分级诊疗，使人民群众和医院能够理性、有序地共同应对医疗困难问题。

医务人员培训是医疗的关键

陈裕德认为，儿科问题是一个特殊的问题，鉴于本报记者此前走访的现象，如儿科的巨大门诊量加重了就医的难度。儿童疾病变化很快。一方面，很容易引起家庭成员的情绪不耐烦；另一方面，它确实面临许多问题。他指出，近年来，一些医院出于多种原因采取了废除儿科的做法，如创收和避免纠纷，这些都是错误的。由于这个原因，中央决策明确地促进了儿科医生的培训。然而，应该提醒的是，儿科诊断和治疗的紧张局面将持续一段时间，不可能一蹴而就。

此外，对于全科医生的培训，陈裕德认为目前医院的科室过于细致，这与以前的医疗部门有很大的不同，以前的医疗部门只分为内科和外科两大类，因此很容易造成医生的诊疗范围不够宽，比如在临床上把病人推出去的现象。医生的特点是他们需要积累经验。许多老一辈的医生主张，分支机构的设置应该更广泛，在深化一个课程之前，应该打下坚实的基础。

“在老一代医生中，病人不会轻易被拒绝，这就导致了四处奔走求医的问题。这是当前医疗诊所普遍而紧迫的问题之一。”陈裕德说，有必要加快基层全科医生的培训，以解决大多数疾病的问题，然后允许病人在无法解决的情况下转诊，必须去看专科医生。

陈裕德认为，全科医生的规划培训、住院医师的规划培训和儿科医师的规划培训必须经历一个漫长的过程。他指出，2015年4月发布的《国家卫生服务体系规划纲要(2015-2020年)》正是要解决包括医院和医生在内的各种医疗要素如何更好地适应社会经济发展需要的问题。展望未来的有效改进，必须大力推广

三名医生期待着大规模破冰

所谓“三医联动”，是指医疗保险制度改革、卫生体制改革和药品流通体制改革的联动，即运用改革的方法打破医疗体制，完善医疗保险支付制度，发展社会医疗，实行分级诊疗。迈出更大步伐，县级公立医院综合改革和城乡居民大病保险制度实施取得更大突破，在方便群众就医、减轻医疗负担方面取得更大成效，医疗卫生水平不断提高，满足人民群众需求

陈裕德认为，“三医联动”的提法最早源于上海，但就全国而言，多年来没有实质性的进展，不是“连而不动”就是“不连而不动”。他认为这仍然需要医疗保险，并且需要根据中央政府已经明确的政策部署来加快。

此外，有必要解决目前存在的部门壁垒问题，寻求三位医生之间的联系。例如，在北京，早在2003年，决策层就规定了医院属地管理的原则，这意味着所有设在北京的医院都应由北京卫生行政部门统一管理。然而，客观现实是，北京的医院具有多头管理的特点，如国家卫生计划委员会下属的大型医院，如联合医院、军队医院和许多部门医院，它们与北京市医院一起构成了北京的公共医疗机构。

据陈裕德介绍，目前这些医院之间无法共享检查信息，这是转诊病人重复检查现象的主要原因之一。因此，有必要从属于不同主管部门的医疗机构的信息共享入手，以缓解就医的困难。

最后，陈裕德强调，虽然总理在回答记者提问时提出了“力争两年内直接解决跨省老年人住院费用”的要求，但有些部门确实会采取实际行动，但就医改的大局而言，公众应该对医疗困难的缓解有一个理性的认识，比如认识到中国正在努力逐步改善医疗服务条件。随着经济和社会的发展，医疗卫生服务体系的建设和能力也在不断提高，不要指望一蹴而就。

此外，与20世纪50、60年代的平均寿命只有40、50岁相比，中国居民的平均寿命已经达到76岁。陈裕德说，这已经达到与中等发达国家平均年龄相同的速度，其中一方面是经济生活条件的改善，但对医疗条件改善的影响不可忽视。

陈裕德强调，包括公众在内的所有公众舆论都应该对医疗改革的新政策有足够的耐心。毕竟，公立医院的改革不可能一蹴而就，也不可能一步到位。它需要逐步推广和有针对性。“未来的趋势是，中国的公共医疗将更多地承担提供基本医疗卫生服务的使命，而市场化的医疗机构将成为一些愿意支付更高费用以获得更好医疗条件的人的有效补充。”