破解医改难题必须跳出医疗体制机制误区

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本报记者周

中国的医疗改革已经进行了很多年，到现在还不能说取得了成功。《中国健康问题与发展战略研究》的研究报告指出，医疗改革失败的真正原因不是政府投入不足、医疗卫生供给和管理不善，也不是医学科学和医学技术的不发达或疾病问题的复杂性，而是现代生物医学指导思想和发展方向的偏离。

中国卫生研究学者黄开斌先生基于多年来对卫生问题的思考和对卫生学科思想、理论和技术的研究，提出了改革和精简医疗卫生体制、发展医疗卫生体制、建设大医疗格局和大卫生保障体系的“大医疗改革思想”，引起了业界的广泛关注。

黄开斌认为，由于现代医学模式的缺陷和错误健康观念的引导，以及社会政治制度和经济利益机制的制约，人类追求健康的活动主要是围绕疾病和医疗进行的，所以“医疗改革”只是“医疗体制”的改革，甚至今天健康产业的全面发展都是以医疗和医药为中心的。但问题是:健康问题只能通过预防和治疗疾病的医疗来解决吗？这种健康理念和发展模式有利于维护和提高国民健康水平吗？所有这些都需要业内精英的深刻反思和足够重视。

更有趣的是，我们“医疗改革”的目标不是为了人们的健康而改变，而是为了“看病贵、看病难”。我们应该知道，预防和治疗疾病只能为健康提供保障。消除或控制疾病并不意味着获得健康。健康依赖于不断的建设和提升，自我康复和培养与成长。表明全民健康的正确观念和维护方法尚未形成，全民健康知识和意识仍严重缺乏。也就是说，我们的“医疗改革”目标、健康理念和发展理念都出了问题，需要改变或彻底重建。

从世界各国的角度来看，健康的概念也基本上停留在疾病的预防和治疗上，其发展基本上是医疗保健服务，尤其是概念相当混乱。例如，卫生服务和医疗服务总是混淆不清，以致医疗卫生系统与健康保障系统混淆不清。事实上，医疗服务只是医疗服务的一部分，应该为危重病人服务，而非医疗服务应该为亚健康、慢性病、病后康复、渴望保持健康的人服务。这些是卫生服务的主要部分。令人难以置信的是，世界各国几乎把医疗服务视为一种福利，以至于人们蜂拥而至，甚至那些没有生病的人也想“享受”这种“福利待遇”。事实上，医疗是一种“惩罚”，因为犯错误和有问题的人将被送往医院接受医疗惩罚和纠正。医疗服务怎么可能是一种福利？健康问题永远不能仅靠医院和医疗来解决。疾病治疗不能取代健康管理。要真正解决健康问题，必须依靠健康建设和健康管理。如今，医院行业越发达，全民健康管理越差，健康问题越多。现在我们建设了大量的医院，发展了所谓的医疗卫生事业，这样就可以保障国民健康，提高国民健康水平？这是一个小康社会的硬性目标吗？

我们是否应该继续照搬或模仿西方(特别是美国)的医疗卫生模式和医疗保险之路，还是应该走出一条有中国特色的健康发展之路，是推进健康中国建设的思想路线和战略决策问题，也是“医改”决策者首先要考虑和明确的问题。因为，如果发展道路或路线是错误的，无论我们如何努力深化“医疗改革”和增加“医疗投资”，都将是徒劳的，也不会实现建设健康中国的目标。

黄开斌强调，建国以来(甚至更早)，国家卫生保障体系一直以“医疗卫生”体系为指导，也可以说是用医疗卫生体系取代或安排卫生保障体系或国家卫生事业。如果这种制度安排和卫生战略在中华人民共和国成立之初是正确和必要的(因为当时人们的生活和卫生条件非常差，各种传染病、伤害和饥饿威胁着人们的健康)，那么60多年后人们的生活条件和疾病谱就发生了很大的变化。如果我们仍然把“医疗保健”作为国家战略和卫生发展的总纲领，那就有些过时了。

黄开斌认为，中国健康发展道路的重新选择和大型卫生保障体系的构建都涉及到“医疗卫生体系”问题。他提出的“重大医疗改革”不再是医疗卫生体制的改革，而是跳出医疗卫生体制而高于这一范畴，进而从更大范围改革医疗模式、医学教育和医疗行政管理体制。其健康发展道路的选择是将“以抗击疾病为关键环节”的医疗卫生之路转变为“以健康建设为中心”的中国特色之路，关爱强生和医德医风，旨在打造一个覆盖单一健康保障体系的大健康保障体系。

这并不是完全否认医疗保健系统。应该说，医疗卫生系统本身没有任何问题。错的是，我们只选择用“医疗卫生”的方法来领导和发展国家卫生事业。第二次世界大战期间，现代医疗保健蓬勃发展。当时，战场上伤亡惨重。为了保护或延长士兵岌岌可危的生命，医生和药剂师发明了各种化学药物，如抗菌药物、消炎药、增加或降低血压和血糖的药物等。这些药物在急救和抢救伤病员中发挥了重要作用。它的思想是消除一切可能扰乱人体平衡的致病菌或因素，从而减轻伤病员的负担，让受枪伤的士兵脱离危险。因此，医疗卫生方法受到人们的青睐，然后一下子成为整个医学的主体，其医学成为主流医学，在经济上和政治上得到世界各国政府的全力支持，从而形成了垄断的医疗卫生体系。第二次世界大战已经过去了近百年，但现代医学仍然停留在“救死扶伤”的对抗性思维模式上。众所周知，反医学治疗不仅副作用大，而且对环境污染、生存压力、不良饮食和生活习惯造成的许多现代亚健康和慢性病束手无策。甚至，许多原本不存在的疾病都是由于服用了太多的药物和注射造成的，或者是由于手术切换造成的损伤或缺陷。因此，现代医学的医疗保健不仅是治疗疾病，而且可能导致疾病。

在黄开斌看来，我们过去的健康发展思想存在很大的问题。用“医疗保健”来领导和发展国家卫生事业，就是自我约束。因为医疗只是医学发展的一种实际方式和解决健康问题的一种手段，而世界卫生组织的调查早就指出，医疗对健康的贡献只有8%，换句话说，医疗不是解决健康问题的最好或最重要的手段，所以我们必须跳出这种医疗的发展思路，从更高、更广的健康角度来看待未来的改革和发展方向。

总之，医疗改革不仅仅是医疗卫生体制的改革，而是整个医疗模式和医学教育乃至整个医疗管理体制、生态环境保护、健康生活方式和健康文化体系的改革或转型。因此，医疗改革的新思路和方案设计不仅要从疾病、卫生和经济方面考虑，还要从卫生、管理和生态方面考虑。也就是说，医疗改革应该扩大范围，把重点放在大医药、大卫生上，从而设计和实施一种“大医疗改革”的思路和策略。