“医责险”助推“平安辽宁”建设

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□记者黄明明

2014年12月25日，58岁的常因诊断为未分化型精神分裂症而住进沈阳市精神卫生中心接受治疗。腹痛发生在2015年6月26日凌晨2点。在此期间，医院的医生进行了抗感染和抗休克治疗。病人被转移到医院后就死了。

据此，家属认为值班医生没有高度重视，没有给予及时有效的治疗，要求支付医疗费、丧葬费、精神损失费等赔偿共计50万元。医院认为治疗过程符合医疗操作常规，应对患者的死因承担次要责任。

在这场纠纷中，医生和病人都向沈阳市医学委员会申请介入调查。核实医生未能及时发现病情恶化，导致患者因消化道穿孔而遭受脓毒性休克。发病6小时后，医生的诊断不明确，转诊不及时，使患者失去了最佳治疗时间。因此，沈阳市精神卫生中心存在医疗过失，对患者的死亡负有责任。根据《医疗事故处理条例》，赔偿金额包括死亡赔偿金、医疗费、精神损失费和丧葬费，共计19.3万元。

沈阳市医学委员会成立于2014年12月10日，2014年12月15日正式成立。沈阳市卫生计生委和司法局是医学委员会的业务指导部门。在他们的指导下，医务委员会进行医疗纠纷调解，以确保医务委员会的有效运作。从2015年1月3日至2015年底，受理了60起纠纷，成功调解了34起案件。上述调解案件所需赔偿总额超过1200万元，通过调解协议实际支付的赔偿金额为248万元。调解取得显著成效，各方满意度较高。

这是沈阳市医疗纠纷人民调解委员会免费为医患双方提供调解服务的典型案例之一。同时，也是辽宁保险业积极运用“三调解一保险”机制预防和处理医疗纠纷，有效化解和分担医疗风险，推进“平安辽宁”建设的重要体现。

据辽宁省保监局相关负责人介绍，辽宁省实施“三调解一保险”机制后，全辖医疗机构医疗总量逐年增加，医疗事故技术鉴定纠纷同比下降11.3%，未发生重大、有影响的医疗侵权案件。人民调解成功率达到80%。呈现“两个上升、两个下降、一个延伸”的良好态势，医疗纠纷调解成功率和医患双方满意度提高，医疗刑事案件和医疗纠纷数量减少，医疗风险分担覆盖面全面扩大，大大减轻了政府善后处理压力，有效防止了社会纠纷的发生。

充分利用政策红利

辽宁省保监局加强与省卫生计生委、司法部、财政部等相关部门的沟通与合作，发布医疗责任保险发展指导意见，将医疗机构参与医疗责任保险为主体的医疗分担机制纳入“安全医疗”的重要内容，深化医疗改革考核体系。

积极与当地市政府部门协调，选择沈阳、本溪、盘锦、丹东等地区先行先试，出台13个地级指导性文件，强化保险层面医疗责任保险的刚性制度保障，在不到一年的时间内，迅速实现13个城市(不含大连，下同)全覆盖的突破性发展。截至2015年第三季度，全区共承保各类医疗机构1189家，实现保费收入4039.23万元，为各级医疗机构提供风险保障6.38亿元，同比增长108.77%，大力支持医疗纠纷处理机制建设和医疗事业发展。

推广独特的发展模式

目前，辽宁省保监局所辖13个城市建立了以人民调解为主体、医院调解、司法调解和医疗风险分担机制有机结合、相互衔接的“三调解一保险”医疗纠纷防治体系。各地在医疗责任保险的启动模式和激励机制方面进行了大胆尝试，取得了积极成效，得到了当地政府的充分肯定和医患双方的一致好评。

“调整与补偿相结合”的模式。沈阳市成立了由卫生计生委、司法局牵头的沈阳市医患关系人民调解委员会，负责调解1万多元的医患关系；医疗责任保险共保机构构成医患纠纷索赔中心，负责医疗责任保险的索赔工作，适当参与人民调解工作，并将调解结果作为落实索赔责任的主要依据。截至2015年第三季度，沈阳市医疗责任保险收入占辖区总收入的23%，成为全辖区医疗责任保险的最大区域。

“强制全覆盖”模式。盘锦市在“参加保险+新型农村合作医疗定点医院”的条件下，要求全市一级及以上医院参加医疗责任保险，对不参加保险的医疗机构取消新型农村合作医疗定点医疗机构资格。本溪市以“县乡全覆盖+提高农村医疗服务水平”为目标，通过政府的推动，各级医院都被迫参加医疗责任保险，解决了保险覆盖难的问题。2015年，本溪市实现了371家各级医疗机构医疗责任保险全覆盖，其中基层医疗机构、乡镇卫生院、社区卫生室、村级卫生室和个体诊所，保费规模居全省第三位。

提高医生和病人的满意度

保险机构努力开发“担保分类、服务导向”的保险产品。固定争议支出的保险金额是有上限的，高于该金额的风险由较高的保险金额确定。保险产品主要包括风险管理、争议转移等服务。

抵御风险能力弱、风险小的中小医疗机构试图开发保险覆盖率较高、以提供保险服务为补充的保险产品，主要满足基于经济补偿的保险需求。

对于医疗机构风险的全覆盖，保险产品的设计不仅仅局限于关注医疗系统中医患纠纷，而是将注意力转向医疗机构所面临的风险，包括针对不同医疗机构的公共责任保险和雇主责任保险，基本涵盖了医疗机构在运营过程中面临的主要风险。

辽宁省保监局表示，医疗纠纷调解是医疗责任保险风险控制的核心环节，“三调解一保险”制度已在辽宁省辖内所有城市全面铺开。保险机构作为利益第三方，全程参与医疗纠纷。调解不成的，可以向人民法院提起诉讼。保险机构将根据调解协议或法院判决，在保险合同约定的范围内进行赔偿，在维护医患双方利益的同时，能有效防止“医疗纠纷”和恶性事件的发生，维护医疗机构正常的诊疗秩序。