大数据与医疗控费： 湛江模式升级版的 价值分析

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[基本医疗服务不能商业化，第三方专业机构的介入正是时候。这里的第三方机构指的是医患保险利益相关者以外的专业机构，如医疗信息技术公司]

2015年底，五个国家部门发布文件，要求控制公立医院医疗费用的不合理增长。2016年初，财政部部长写了一篇文章，提出要完善医疗保险筹资机制，调整报销比例，合理衔接医疗费用增长速度等相关因素，并强烈主张改革创新是突破我国经济社会发展诸多障碍的必由之路。

建立综合管理机制迫在眉睫

分段行政能力有限，建立综合治理机制迫在眉睫。医疗保障意味着人人享有可获得、安全和负担得起的基本医疗服务。

要实现可及性，就要完善家庭医生和分级诊疗体系，要实现安全性，就要规范和评价诊疗行为。平价是指基本医疗服务水平与经济发展水平相适应，是评价医疗改革可持续发展的量化指标。2015年，复旦大学发布了《中国医疗费用增长预测与治理研究》报告，预测2015年人均医疗费用年增长率约为14.33%~18.24%，比人均gdp(2013年值)高8.97个百分点，从长远来看，将引发越来越多的社会问题。

在清华大学的中国医疗保障指数中，综合科技进步、人口老龄化、人均国内生产总值、社会平均工资、家庭平均消费支出、居民消费价格指数等变量得出的“人均医疗费用增长率指数”相当于当地人均国内生产总值的1.17%。该指标对全国的评价为0.611，对12个城市的评价不均衡。研究发现，一些地方的经济水平不高，但前三名医院的收费水平与发达地区一致，所以指标偏差很大，这些地区的看病贵问题一定非常突出。仅仅用行政手段控制几个环节是很难达到目的的。

中国迫切需要建立基于卫生大数据的综合治理机制。具体方法如下:首先，利用人均医疗费用增长率指标来确定当地医疗费用水平和增长率，然后制定相关预算，其中较高的部分是空室的控制费减免；其次，运用drgs评价方法从医院管理、医疗费用等方面进行扣除；第三，医疗保险使用drg-pps来评估和补偿医疗服务；最后，以职工基本医疗保险为例，在确定费率为工资总额的8%(6%+2%)，征缴率在90%以上，医疗费用总额报销率为70%(三个目录中的80%)，个人自付比例为30%(三个目录中的20%)，医疗(医疗技术和医院)，病人(个人)为(个人)

第三方专业机构的参与时机正好

基本医疗服务不能商业化，第三方专业机构的介入正是时候。这里的第三方组织是指医患保险利益相关者以外的专业组织，如医疗信息技术公司。原因是:

首先是专业要求。人均医疗费用增长率的使用需要来自全国各地的历史数据，drg评估方法的使用需要病历原始数据，drg-pps医疗保险结算方法的使用需要医疗资源消耗数据。此类机构应具备建立诊疗规则、用药标准和医疗保险政策的专家库和知识库的能力，并完成医疗流程智能审核和监控流程的软件设计、在线和长期计划维护。管理医疗保险信息和处理大数据的能力是乙方与医疗保险管理机构之间的长期联合协议，并获得税收优惠和当地金融服务的经济补偿。

第二，经济补偿。基本医疗服务的非交易性、基本医疗药品的非商品性和基本医疗保险基金的准公益性决定了它们不能商业化和私有化。上述做法属于通过购买服务来加强政府公共服务能力的模式，这与公共服务私有化有本质区别。

目前，在杭州、成都、苏州、金华等城市，医疗保险与医疗信息公司联合共建协议系统(中国公众网)正在试运行，医疗费用控制和利益共享的效果开始显现。医疗保险基金余额、医疗服务内容和质量、医生劳动报酬比例逐年增加。

湛江模式创新的价值分析

在上述综合管理机制中，医疗保险的支付方式起着引擎的作用。2009年，为了整合城乡居民医疗保险计划，实施大病医疗保险，提高职工医疗保险服务质量，湛江市医疗保险选择商业健康保险作为合作伙伴，克服了“小马车”和缺乏专业性的困难，取得了初步成效。2015年，国务院将湛江模式推向全国。

迄今为止，大额医疗处方、医疗保险基金造假、医疗费用不合理上涨等问题仍未得到解决。2015年11月，根据人力资源和社会保障部《关于进一步加强基本医疗保险医疗服务监管的意见》(人社部发〔2014〕54号)，医疗保险机构应想方设法进入医生工作站与医生沟通，建立合理的费用控制机制。

湛江市遇到了信息不对称、缺乏专业精神和财力等发展瓶颈，在不断探索中又迈出了大胆的一步。医疗保险局与医疗信息技术公司(中国公众网)签订了长期合作共建协议，成立了“湛江市医疗保险第三方评估服务中心”。在中国公众网专家库和清华大学医疗服务治理研究中心的指导下，利用智能审计工具实现医疗保险基金(医疗保险后端)、医疗服务(医院中端)和健康档案管理(前端)的信息共享和数据管理，为实现三个医疗联动和医疗保障管理体制改革铺平道路，进而实现基于大数据支持、分级诊疗和医疗服务的决策。 医疗服务绩效评估(drgs)和协议定价，以及医疗保险结算(DRG)目前，岳阳等城市已经开始推广湛江模式。

这种模式面临三大挑战:

第一，政府采购的专业化、规范化应建立选择标准和补偿机制来确定合作伙伴，以避免选择失误、寻租犯罪或过早死亡，最终导致“寻鸡生蛋”的恶果。

第二，受托机构的专业化和规范化应组织专业人才和服务团队，建立专家库和知识库，研究开发方法和工具，禁止夸大自身能力和滥用虚假信息投标，以及欺骗政府和公众“说鸡生蛋”的不良习惯。

第三，尽快建立公众教育、专业评估和社会宣传渠道，营造第三方介入医疗服务治理的社会生态。

(作者是清华大学就业与社会保障研究中心主任)